"Abuso sexual infantil y desvalimiento"

Inés J. Puig de Materazzi

Introducción:
Por lo común los trabajos referidos al abuso sexual infantil se ocupan de esta problemática en los niños en el momento de acontecido el trauma.
Sucede que la victimización sexual de un adulto por un niño, ya sea que tenga o no, incluídas características incestuosas, provoca trastornos en el desarrollo de su personalidad que puede durar toda la vida.
Lo que transforma una relación sexual en victimizante es la falta de consentimiento para la misma.
Conviene diferenciar el concepto de abuso sexual infantil ( A.S.I.) de otros con los cuales frecuentemente se confunde como el incesto y la violación.
Incesto: es la relación sexual entre padres e hijos; por extensión se denomina incestuosa la relación sexual entre miembros de una familia que comparte vínculos de consanguinidad.
Violación: es la relación sexual que se concreta por la fuerza.
Para un niño simbólicamente hablando, cualquier contacto sexual con personas mayores representaría una relación incestuosa, puesto que el menor proyecta su triangulación edípica en otros grupos con los cuales se vincula. 

Abuso sexual y enfermedad mental. Indefensión:
La clasificación internacional de enfermedades mentales en su décima edición ( CIE 10) incluye al abuso sexual junto con la crueldad mental, el abuso fisico y la tortura.
Lo codifica como (Y.07), en su anexo.
En el mismo se describen procesos frecuentemente asociados con alteraciones mentales y del comportamiento.
De aquí se infiere que el abuso sexual infantil está ligado, siempre ( me atrevo a afirmar enfáticamente) a períodos de profundo sufrimiento psíquico que darán lugar a trastornos mentales más o menos evidentes a lo largo de su vida, pero siempre presentes, adquiriendo características de gravedad en alguna o todas las áreas de su vida.
La asimetría en la relación sexual entre un niño y un adulto implica que el pequeño no pueda, verdaderamente consentir.
En los organismos de prevención del maltrato y abuso infantil se han presentado estadísticas en que alrededor de 20 ó 30 % de las mujeres menores de trece años habrían recibido algún grado de abuso sexual infantil.
En algunos países de Latinoamérica la cifra treparía al 70 %.
Relacionado con ello B.de Guiter, menciona en un artículo sobre el tema de abuso que en aquellos casos en que una paciente mantuviera, durante el desarrollo de su psicoanálisis, contactos sexuales con su psicoterapeuta, debido al vínculo transferencial, tampoco estaría genuinamente en condiciones de otorgar dicho consentimiento.
Un paciente abusado, victimizado sexualmente se halla desvalido: según el Diccionario Enciclopédico Salvat significa "falto de protección y ayuda, desamparado, indefenso."
La indefensión se torna más evidente cuando el abusador es un miembro de la familia; ya sea nuclear o extendida porque lo inesperado de esta actitud proveniente de las personas destinadas a brindar seguridad al niño generan en él un sentimiento de desconfianza, desconcierto y una actitud interna vigilante puesto que "no saben donde están los buenos y los malos ".
Dicha indefensión se hace más evidente cuando el niño fuera aparentemente complaciente y aún mayor cuando la experiencia sexual produjera una sobreexcitación placentera.
Dicha sobreexcitación pareciera adquirir características traumáticas al recibir una inundación afectiva que el niño no puede procesar y que en ocasiones produce arrasamiento del psiquismo y procesos disociativos. 
En mi trabajo psicoterapéutico con pacientes adultos con antecedentes de abuso sexual infantil, siempre estaba presente un profundo desvalimiento e indefensión.
Como mencionábamos anteriormente el abuso sexual acompaña a otros trastornos mentales, según el CIE 10 o sea que la patología esta siempre presente.
El interés por el estudio del A.S.I. se ha hecho creciente en las ultimas décadas con participación de equipos interdisciplinarios.
A menudo son los maestros quienes detectan cambios en la actitud de los niños y suelen darse cuenta que algo extraño está pasando. Es infrecuente la detección del A.S.I. por parte de miembros de la misma familia. 
Desde hace aproximadamente un siglo muchos casos de posible A.S.I. se consideraban producto de la fantasía infantil. Era bastante común que luego de efectuada la denuncia por parte de un menor se investigara sobre la veracidad de la misma con frecuentes interrogatorios, los cuales no hacían más que reproducir la situación traumática al verse obligado el niño al relatar una y otra vez la agresión vivida.

Desde el psicoanálisis:
Sigmund Freud en 1893 publicó junto con J. Breuer sus "Estudios sobre la histeria" en los cuales adhería a la teoría de seducción como causa de las neurosis. Consideraba que los síntomas histéricos eran manifestaciones de traumas sexuales infantiles.
Como es bien sabido el padre del psicoanálisis abandono la teoría de la seducción puesto que temía que se acusara injustamente a sujetos inocentes.
El descubrimiento del complejo de Edipo significó que Freud y sus seguidores pusieran el acento en la realidad psíquica.
Sin embargo el mismo Freud nunca abandonó la importancia que tienen los factores traumáticos en la adquisición de futura psicopatología.
En 1931 en su artículo "Sobre la sexualidad femenina" dice: "... también la seducción real es harto-frecuente de parte de otros niños o de personas a cargo de la crianza que quieren calmar al niño, hacerlo dormir o volverlo dependiente de ellas. Toda vez que interviene una seducción por regla general perturba el decurso normal de los procesos de desarrollo; a menudo deja como secuela, vastas y duraderas consecuencias."
Sandor Ferenczi discípulo y contemporáneo de Freud estudió la importancia de las situaciones traumáticas en la causa de aquello que por entonces se consideraba neurosis.
Modernamente varios autores contemporáneos se encuentran estudiando la importancia de situaciones traumáticas graves como causales de futuro sufrimiento psíquico.
Por otra parte, en la actualidad se han efectuado importantes aportes sobre los psicodinamismos del paciente borderline y del paciente narcisista: Kohut, Kernberg, André Green, Garcia Badaracco. Si bien sus concepciones teóricas varían, todos coinciden en el desvalimiento que dichos pacientes presentan.
Es famosa la polémica de Kohut y Kernberg , respecto a la estrategia terapéutica con los mismos. Tal vez se deba a que Kohut ha tratado sobre todo narcisistas del tipo tímido, sensible e hipervigilante, mientras que Kernberg describe su trabajo con narcisistas arrogantes, necesitados de admiración.
En nuestro medio Riva Posse refiere en un artículo sobre narcisismo (según el DSM IV) en relación a su tratamiento "el sujeto tendrá la posibilidad de acceder a la comprensión de que nos asemejamos como humanos en la comunidad de la carencia y en la reciprocidad del deseo de colmarla".
Jorge García Badaracco estudia la persistencia de las situaciones traumáticas infantiles que se expresan en la conducta de los pacientes gravemente perturbados, en sus exo-actuaciones, al estilo de una escena que continua vigente. En las conductas sadomasoquistas, en los delirios puede leerse aquello que el niño vivió. 

Revisión de casos:
En mi experiencia como psiquiatra y psicoanalista de adolescentes y adultos tuve ocasión de atender a 15 mujeres en las cuales el A.S.I. fue, en su mayoría, un hallazgo de la psicoterapia. 
En dicho grupo los diagnósticos encontrados fueron los siguientes:
1.-Trastorno Bipolar: Analía.
Mujer de sesenta años, quien a los cincuenta recordó haber sido abusada sexualmente por un vecino con quien la dejaba su madre mientras ella salía. Estas situaciones de abuso ocurrían repetidamente entre los cuatro y aproximadamente los siete años. Desde sus cuatro años los padres estaban separados. La madre solía decirle "anda con el señor que te vas a divertir", mientras la pasaba de un departamento a otro a través del balcón ¿ No queda acaso escenificada la sensación de vacío que esta paciente solía sentir y que la llevaba a comer compulsivamente?.
Como dice la canción "... mas la vida tiene abismos insondables... y hay vacíos imposibles de llenar ".
2.-Psicosis Esquizofreniforme de base orgánica: María del Carmen.
3.-Trastorno borderline de personalidad: Beatriz Melisa.
4.-Trastorno borderline más abuso de sustancias (cocaína).
5.-Trastorno narcisista de personalidad: Marta de R, Marta F., M. Ines, Diana.
6.-Trastorno narcisista más sexualidad sadomasoquista: Agustina.

En términos generales, sobre los 15 casos de mujeres adultas a las que me refiero, el diagnóstico más frecuentemente hallado (50 %) fue trastorno narcisista de personalidad según la clasificación de enfermedades mentales en su 10ª edición (F60.8) 
De dicho 50 %, el 40 % como diagnóstico puro. El 10 % restante, asociado al consumo de sustancia ( cocaína)

Observaciones sobre los casos estudiados:
Las primeras pacientes a las que me refiero presentaban todas características de carencia afectiva.
En el caso de las narcisistas dicha carencia se encontraba sobre compensada por una hipervaloración que obstaculizaba el tratamiento ya que les resultaba muy difícil la auto percepción de su desamparo.
El abuso sexual no se había sido contado en el motivo de la consulta y resultó un hallazgo del tratamiento.
La constelación familiar presentaba las características que J. García Badaracco llama de interdependencias patológicas y patógenas, necesidades mutuas de utilización compulsiva.
A menudo los mismos progenitores habían 'entregado' a las niñas indefensas de manera disociada de su conciencia: "andá con el tío que te quiere mucho, quedate con el señor así te entretiene y lo acompañas... el tío es muy bueno, nos viste y nos ayuda".
En los casos de incesto, a veces la madre decía"esta noche andá a dormir con papá".
Las pacientes a las que me he referido no procedían, como podría suponerse, en su mayoría, de un medio rural o de escasa educación o de contextos socioculturales de escasos recursos. Por el contrario, se hallaban representados todos los sectores sociales.
Tal vez la historia de estas mujeres habría sido otra si hubieran tenido a tiempo con quien contar.
En ese sentido pienso que la oferta psicoterapéutica que debemos brindarles debe partir del profundo conocimiento de la indefensión que estas personas presentan.
Las sintetizo en los versos del poeta uruguayo Mario Benedetti: "Compañera, usted sabe que puede contar conmigo no...".

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Dra. Inés J. Puig de Materazzi
Psiquiatra y Psicoanalista

materazzi@terra.es